Tanaka, Oswaldo Y.; Melo, Cristina. Avaliação de Programas de Saúde do Adolescente- um modo de fazer. São Paulo : Edusp, 2001.

PREFÁCIO

Em 1997, o XL Conselho Diretor da Organização Pan-americana da Saúde (OPAS), Escritório Regional da Organização Mundial da Saúde (OMS), recomendou aos países membros que incluíssem em suas agendas públicas políticas de atenção à saúde e preocupação com o desenvolvimento dos adolescentes e jovens.

A partir desse momento,a Unidade de Saúde do Adolescente do Programa de Saúde da Família e da População, da Divisão de Promoção da Saúde da OPS/OMS, definiu um marco conceitual de desenvolvimento integral e de promoção à saúde dos adolescentes. Para tanto, foram formuladas e implementadas sete linhas de ação para apoiar os países no desenvolvimento de:

• políticas, legislação e atividades de defesa dos direitos;

• formulação de planos, programas e organização de serviços;

• desenvolvimento de recursos humanos no tema;

• incorporação da comunicação social;

• formação de redes e difusão de conhecimento;

• mobilização de recursos sociais;

• apoio à investigação e ao seu desenvolvimento.

A avaliação é identificada como um instrumento de gestão fundamental para apoiar os países no esboço, implementação e organização de serviços e para concretizar o "Projeto de Desenvolvimento Integral ao Adolescentes e Jovens da América Latina e Caribe" (financiado pela Fundação W. K. Kellogg).

Para o desencadeamento da avaliação foi realizado uma parceria com a Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, para a elaboração de um documento conciso e de cunho empírico que possibilitasse uma utilização à curto prazo nos distintos contextos dos países. Esse trabalho que representa todo um processo de análise entre os autores, a equipe técnica da OPAS/OMS e profissionais atuantes na área, resultou na presente publicação.

Por meio desta ferramenta pretendemos desmistificar a avaliação como um assunto de especialistas, incorporando novas abordagens em seu processo e apontando alguns instrumentos de avaliação econômica, que são imprescindíveis no momento atual.

Fundamentalmente, se objetiva incorporar a avaliação na pratica cotidiana dos executores de programas e dos provedores de serviços de saúde, buscando aumentar o acesso de adolescentes e jovens excluídos dos programas e serviços, bem como contribuir para a melhoria de qualidade do serviço prestado, visando em última instância, a saúde integral e o pleno desenvolvimento dos adolescentes e jovens na Região da América Latina e do Caribe.

Matilde Maddaleno H.

Assessor Regional de Saúde do Adolescente

OPAS/OMS

I INTRODUÇÃO

Este guia apresenta informações básicas para a implantação e implementação de atividades de avaliação, em contextos nos quais esta é uma prática ainda incipiente. Para dar uma dimensão pragmática a esta proposta, o foco da nossa atenção está direcionado para o desenvolvimento de programas de atenção à saúde do adolescente. No entanto, este guia pode ser utilizado na avaliação de qualquer programa ou serviço de saúde, levando em consideração os propósitos e objetivos específicos de cada avaliação.

Antes de começar vale a pena lembrar que as atuais diretrizes recomendadas pela Organização Panamericana da Saúde (Adamchack 1999) para a elaboração de conteúdos de programas de atenção à saúde do adolescente estão direcionadas para os seguintes eixos:

• Políticas saudáveis
• Meio ambiente saudável
• Desenvolvimento de informações ao indivíduo
• Apoio e fortalecimento de capacidades para a vida
• Prestação de serviços de saúde
• Aconselhamento.

A iniciativa de avaliar um programa de saúde do adolescente que contemple um ou mais dos eixos acima passa pela necessidade de analisar e julgar algo (ação, atividade, programa, serviço de saúde) com a finalidade de conhecer e modificar esta situação através da tomada de novas decisões.

Assim, avaliar significa expor um valor assumido a partir do julgamento realizado com base em critérios previamente definidos. Ao avaliar, identificamos uma situação específica reconhecida como problema e utilizamos instrumentos e referências para emitir um juízo de valor, inerente a este processo. Desse modo, a avaliação deverá ser também compreendida como uma estratégia para decidir como enfrentar e resolver problemas.

Algumas orientações gerais podem ser utilizadas para a implantação ou implementação de um processo de avaliação:

1. Inicie pelo que é mais "palpável", isto é, avaliando as ações/atividades desenvolvidas pelos serviços ou programas. Esta é uma iniciativa mais efetiva e eficiente, pois permite começar pelo que já está sendo feito. De preferência inicie por um aspecto pontual do que deve ser avaliado, mas algo considerado relevante.

2. Dentro da rotina dos serviços ou programas de saúde voltados para adolescentes, foco mais específico da discussão neste texto, a avaliação deverá ser desenvolvida como uma atividade incorporada no dia-a-dia. Portanto, a avaliação deve ser "pequena", "não extra", "factível" e realizada dentro dos limites de possibilidade e capacidade de cada executor.

3. Comece com a avaliação do Processo ou das atividades desenvolvidas e baseadas em padrões. A partir desta, pode-se desenvolver a avaliação de Estrutura e/ou de Resultado. Ao se iniciar pelo Processo, isto é, pelo núcleo de atividades essenciais que caracterizam o programa, a análise e o julgamento dos indicadores de Estrutura (condições e recursos existentes) e de Resultado (modificação obtida na clientela) terão maior utilidade na tomada de decisões.

4. Quando se relacionam e associam as ações/atividades com as repercussões alcançadas junto aos adolescentes, por exemplo, torna-se possível avaliar a efetividade das ações e, conseqüentemente, decidir por alternativas que produzam os melhores resultados. Ao relacionar e associar as ações/atividades com as disponibilidades de recursos humanos, materiais ou tecnológicos do programa será possível avaliar o grau de otimização destes recursos. Esta relação também permite a adequação tecnológica da oferta, possibilitando decisões direcionadas a uma aplicação mais racional de recursos de investimento (para uma incorporação tecnológica mais adequada às características da demanda).

O que é avaliação

Para quem está trabalhando em programas e/ou serviços de saúde, a avaliação é um processo técnico-administrativo destinado à tomada de decisão. Envolve momentos de:

• Medir
• Comparar
• Emitir juízo de valor.

No contexto de programas e serviços de saúde, é com base no juízo de valor emitido a partir da avaliação que será tomada a decisão. Portanto, em princípio, se não está claramente definido quem tem poder para tomar decisão e sobre o que se pode decidir, não teremos uma avaliação propriamente dita e sim um diagnóstico de situação. Independente de sua inserção no programa ou serviço de saúde, todas as pessoas têm capacidade para tomar decisões. O exercício dessa capacidade será dado pelo contexto e pela organização do processo de trabalho.

Ao avaliar, utilizamos teorias, conceitos e instrumentos de diversas outras áreas do conhecimento. Sendo assim, a avaliação deve ser compreendida como uma área de aplicação e não como uma ciência.

É nossa intenção desmistificar a avaliação, freqüentemente considerada como uma atividade que deve ser exercida apenas por especialistas. Essa visão pressupõe que a avaliação prescinde de um desenho prévio bastante estruturado e complexo, o qual é necessário somente em condições especiais.

No entanto, estamos sempre realizando algum modo de avaliação no dia-a-dia do nosso trabalho, sem que organizemos as informações obtidas ou tentemos responder às perguntas que nos fazemos no desenvolvimento das atividades de um programa.

A avaliação deve servir para direcionar ou redirecionar a execução de ações, atividades, programas, e, por conseguinte, deve ser exercida por todos aqueles envolvidos no planejamento e execução de tais ações.

Sendo assim, este texto está dirigido aos executores de programas, serviços e ações de saúde que devem entender a avaliação como um auxiliar fundamental para a melhoria das suas atividades cotidianas.

Para realizar uma avaliação, é importante considerar dois componentes principais:

• sua oportunidade, isto é, se o momento é apropriado para a realização da avaliação ou se a avaliação ocorrerá a tempo de implementar as novas decisões,
• a audiência, isto é, a quem se destinam os resultados da avaliação.

Nos programas de saúde a avaliação deve subsidiar a tomada de decisão dirigida às ações e atividades realizadas. Neste guia, os exemplos utilizados foram escolhidos pelo efeito ilustrativo dos conceitos e referenciais teóricos adotados, mas não devem ser encarados como esgotando o assunto.

O referencial teórico utilizado para serviço, sistema ou programa objeto de avaliação é a concepção sistêmica de Donabedian (1980) modificada. Nesta, os componentes Estrutura – Processo – Resultado se apresentam interdependentes, abertos e permeáveis ao usuário do "sistema", que faz parte integrante do Processo, influindo e sendo influenciado por esse e por conseguinte trazendo para dentro dos componentes as características do contexto imediato. O Resultado é a característica do cliente-usuário que foi modificada na interação no Processo. Consideramos neste guia que o Resultado engloba os aspectos fisiopatológicos e psicossociais do cliente/usuário. Como um desdobramento ou parte do Resultado temos o Impacto nas condições de saúde da população, o qual depende da cobertura e das características dos resultados atingidos. Assim, poderemos ter resultados dos serviços, sistemas ou programas de saúde do adolescente sem o correspondente impacto retratado na modificação de indicadores epidemiológicos.

Pressupostos da avaliação

As diretrizes estimuladas na implementação da avaliação em programas de saúde têm se diversificado ao longo dos anos, sem contudo atingir o propósito de tornar a avaliação parte do gerenciamento e redirecionamento de atividades e procedimentos programados.

Dentre as diretrizes mais difundidas, destacamos as implementadas pela OPAS (Organización Panamericana de la Salud y Organización Mundial de la Salud, 1987; Hutchius et al., 1993), na década de 80.

Inicialmente, foi estimulado o desenvolvimento de avaliações globais, visando apoiar a expansão da rede de serviços de saúde no continente latino-americano, dentro da política de saúde da época conhecida como "extensão de cobertura". Posteriormente, desenvolveram-se avaliações visando intervenções gerenciais específicas, cujo exemplo clássico foi a avaliação e controle de oportunidades perdidas em vacinação. Também foram foco de atenção as avaliações visando melhorar as condições de eficiência, realizadas através da comparação das características existentes nos programas e serviços com padrões de referência estabelecidos na época.

Essas diretrizes, no entanto, geraram formas complementares de avaliação, sem contudo incorporá-las como parte necessária da gestão de programas e de serviços de saúde.

Por isso, a discussão e elementos propostos neste guia pretendem difundir a avaliação como elemento do trabalho cotidiano de saúde, que, quando direcionada para programas, não pode estar descolada do contexto do sistema de saúde e da rede de serviços de saúde, do qual é parte necessária.

A avaliação parte da análise e conhecimento existente da situação que se quer avaliar. No entanto, a avaliação não começa sem que haja objetivos definidos e hipóteses formuladas pelo interessado na avaliação.

Nesse sentido, é importante que explicitemos o conceito de hipótese utilizado neste guia:

Hipótese – a hipótese é uma proposição que prevê uma relação entre dois conceitos ou fenômenos. É sempre uma pressuposição provisória, devendo ser verificada ou não pelos resultados da avaliação. Para formular uma hipótese considere as seguintes pistas:

Outro pressuposto importante é saber que, para realizar uma avaliação, é condição necessária analisar as informações disponíveis para melhor conhecer a situação que se vai avaliar. Aqui é preciso distinguir a análise de informações para avaliação de um mero diagnóstico. A análise se distingue do diagnóstico por exigir, além da descrição da situação que se quer conhecer, uma busca das explicações possíveis para a situação analisada.

Devemos considerar também que a avaliação é parte do processo de planejamento/gestão, sendo esta um suporte para a tomada de decisões capazes de alterar a situação inicial, identificada como problema.

Ao realizar uma avaliação em programas de saúde, devemos ter em mente que esses têm uma população-alvo/usuários que são parte do processo de organização e prestação das atividades. Para tornar o processo de avaliação mais complexo, temos o fato de que o produto final de atividades/serviços de saúde não é um objeto material, resultante da transformação dos insumos utilizados no processo de atenção. O produto final, no caso de programas de saúde para adolescentes, é o que foi incorporado por estes quando de sua passagem/interação neste processo de trabalho. Portanto, o produto final ou resultado se caracteriza por ser um produto que não é visualizado, apalpado, armazenado, materializado. É diferente portanto de uma fábrica de canetas, cujo produto final, a caneta, é um bem material visível, facilmente passível de avaliação. Considerando esta característica peculiar, que é de serviços, sistemas e programas de saúde e, é recomendável que a avaliação seja sempre definida tendo como foco principal o resultado ou produto final que se espera alcançar no usuário. Nesse sentido, o contexto político do programa de saúde deve ser levado em conta, não apenas como elemento descritivo, mas para ser considerado na definição dos parâmetros de comparação a serem utilizados.

O objetivo final, ao se iniciar um processo de avaliação de um programa, é abordar os três componentes: Estrutura, Processo e Resultado. Qualquer que seja o componente inicial selecionado na avaliação é desejável que se analise a inter-relação e interdependência que facilite responder às hipóteses formuladas e propicie maior efetividade nas decisões que serão tomadas.

© copyright
BIREME / OPAS / OMS