Tanaka, Oswaldo Y.; Melo, Cristina. Avaliação de Programas de Saúde do Adolescente- um modo de fazer. São Paulo : Edusp, 2001.

A avaliação de programas e serviços de saúde deve incorporar esta abordagem que ainda é um tabu para a realidade brasileira e latino-americana: a avaliação econômica. Isto porque, em realidades de profunda desigualdade social, considerar os custos das atividades relacionadas com a saúde pode assumir um caráter não-ético. No entanto, a complexidade crescente dos sistemas de saúde e o reconhecimento de que as necessidades de saúde são inesgotáveis exigem que se avalie a relação entre os recursos utilizados e a prestação de serviços ou atividades desenvolvidas.

Por definição, a avaliação econômica é o processo pelo qual os custos de programas, sistemas, serviços ou atividades de saúde são comparados com outras alternativas e suas conseqüências, verificando se ocorreu melhoria na atenção à saúde da população atendida ou uma utilização mais adequada de recursos.

A avaliação econômica é um importante instrumento para a tomada de decisão quanto à alocação de recursos, visando uma maior eficiência e impacto na sua utilização.

O aspecto mais relevante na avaliação econômica não são os custos, que são os insumos básicos, e sim os benefícios alcançados com a aplicação destes. A análise econômica é utilizada:

• para definir prioridades;
• no planejamento, para decidir em que programas/atividades/serviços alocar os recursos existentes;
• na avaliação, para identificar qual o melhor entre as diversas opções de programas, atividades e serviços existentes. Ou para escolher qual das alternativas possibilita o alcance dos resultados com o menor custo.

Entretanto, é preciso considerar que nem todos os benefícios decorrentes de serviços, programas ou atividades de saúde desenvolvidas podem ser quantificados. Este é um dos limites da avaliação econômica.

Para os que pretendem utilizar análises econômicas específicas na área da saúde, é importante realçar que o passo inicial consiste em mensurar e controlar os custos de produção e distribuição dos serviços, programas e atividades desenvolvidas.

Uma dificuldade reconhecida na avaliação econômica diz respeito à necessidade de calcular o custo unitário da atividade ou procedimento. Como o custo é o valor de consumo utilizado, tudo que está envolvido na produção, independentemente do pagamento ou não, entra neste cálculo.

Os custos implica o valor de todos os recursos utilizados na produção de serviços e atividades de saúde, e pode ser classificado em custos diretos e indiretos.

Custos diretos _ os mais importantes estão relacionados com:

• despesas com pessoal (salários, benefícios); com material de consumo; gastos de capital (por exemplo: a ampliação da estrutura física de um serviço ou compra de novo equipamento);
• gastos assumidos pelos adolescentes/usuários e/ou seus familiares (por exemplo: o gasto com transporte para vir ao serviço de saúde de usuários e familiares).

Custos indiretos _ estão relacionados com:

• perda de produção econômica pelo fato de o usuário não trabalhar enquanto está em tratamento ou durante o tempo despendido para receber o serviço ou atividade prestada;
• custos que não são palpáveis, como a tensão emocional sofrida pelo adolescente/família durante uma gravidez indesejada ou a dor sofrida pela rejeição no ambiente escolar. Estes são mais difíceis de estimar e habitualmente são estabelecidos por outros mecanismos sociais (como, por exemplo, arbitragem por um conselho tutelar, indenizações estabelecidas judicialmente).

Para calcular os custos das atividades ou procedimentos é necessário existir um controle contábil, através da organização e sistematização dos custos, com o registro dos gastos por setor ou serviço. Para quem está iniciando o cálculo dos custos das atividades produzidas, pode-se partir de um custo-padrão.

O custo-padrão parte de uma situação teórica para definir quanto seria o custo de atividade ou procedimento, através do desenvolvimento dos seguintes passos:

• Identificar todos os custos que entram no processo de trabalho.
• Para cada item identificado, definir qual a proporção que entra na atividade calculada.
• Dividir o custo total conhecido pelas proporções identificadas.
• Realizar o somatório dos custos de cada item identificado.

Pode-se também adotar, num momento inicial, algum padrão de referência já adotado por outros programas ou serviços, desde que guarde uma relação próxima com o contexto em que se processa a avaliação.

Geralmente a avaliação econômica está direcionada à tomada de decisão em busca de maior eficiência dos programas ou serviços. Em geral a ineficiência na alocação de recursos decorre da utilização e/ou gasto inadequado de recursos financeiros com insumos não prioritários em detrimento dos insumos necessários.

A ineficiência também pode estar relacionada com a utilização dos recursos disponíveis. Neste caso, os recursos utilizados não resultam na produtividade esperada (baixa produtividade) ou existe uma ociosidade quanto à utilização dos recursos disponíveis.

Dentre os instrumentos de análise econômica mais conhecidos, sugerimos a utilização inicial da análise de custo-efetividade (Quadro 10). Isto porque a efetividade que será analisada está relacionada com os resultados alcançados. Isto pressupõe o manuseio de elementos mais familiares e, portanto, potencialmente facilitadores da introdução da análise econômica em contextos em que este instrumento se constitui em uma novidade.

QUADRO 10 – ANÁLISE DE CUSTO-EFETIVIDADE

A análise de custo-efetividade tem origem na identificação da necessidade de uma metodologia que fosse adequada para análises econômicas na área social. Foi concebida após a identificação de limites na aplicação da análise de custo-benefício neste campo. Substancialmente, não difere da análise de custo-benefício, tendo a vantagem de permitir a medida de benefícios e impacto de um programa ou serviço em uma unidade não monetária. Portanto, no nosso entender a análise de custo-efetividade inclui a análise de custo-benefício, sendo que ambas comparam custos e resultados.

Numa outra perspectiva, a adoção prioritária da análise de custo-efetividade tem como vantagens:

• aplicação e utilização em contextos e situações microlocalizadas;
• permitir a utilização de resultados objetivos e subjetivos;
• permitir maior aprendizagem na utilização de instrumentos de análise econômica por ter uma perspectiva mais abrangente e flexível;
• exigir uma situação real para sua aplicação.

Ao considerar a relação custoxresultados, a análise de custo-efetividade permite a incorporação da perspectiva dos usuários e dos prestadores, desde que os resultados obtidos devem contemplar uma programação prévia do programa ou serviço e as necessidades da população-alvo.

O mais importante, no entanto, não é a aplicação rígida desta ou de qualquer outra técnica, dado que para isto se requerem conhecimentos específicos, muitas vezes ainda não dominados pelos trabalhadores da saúde. O relevante é introduzir a análise de fatores econômicos para ampliar a qualidade da atenção à saúde e ampliar a capacidade social de responder às necessidades de saúde da população-alvo.

Como exemplo de custo-efetividade temos: a escolha de uma estratégia para o programa de saúde do adolescente com o objetivo de prevenir gravidez indesejada poderia ser a distribuição de anticoncepcional oral. Para a análise de custo-efetividade dessa, será necessário que seja coletada informações sobre o recursos financeiros para o provimento dos serviços: os recursos humanos necessários para a prescrição, orientação e dispensação do medicamento; o espaço físico e equipamentos, a própria medicação e o material de consumo. Também deverá ser parte do custo os esforços dispendidos para a captação e sensibilização da população-alvo. A efetividade deverá ser medida em relação ao resultado alcançado na diminuição da gravidez indesejada. A opção será pela estratégia que alcançar o melhor resultado, isto é, a maior redução da gravidez indesejada com o custo possível de ser assumido.

A análise de custo-benefício (Quadro 11) é baseada em instrumentos e usualmente utilizada para decidir onde serão feitos os investimentos. Compara o custo de equipamentos, por exemplo, com o retorno financeiro dessa incorporação. Quando o retorno financeiro é maior do que o custo do equipamento incorporado, está estabelecido o lucro. Numa área social como saúde fica difícil (quando não impossível) medir qual o retorno do investimento social. Deste modo, a adaptação feita da análise de custo-benefício para a área social continua com limites que são, às vezes, intransponíveis.

QUADRO 11 – ANÁLISE DE CUSTO-BENEFÍCIO

Como exemplo de custo-benefício temos: frente a implantação de uma estratégia de prevenção da gravidez indesejada e a existência de duas alternativas de intervenção como: dispensação de anticonceptivo oral e uso de preservativo masculino, deve-se realizar a análise custo-benefício. Para tanto, o custo de investimento de cada uma delas deverá ser calculado levando-se em conta todos os recursos financeiros necessários (recursos humanos, espaço físico, equipamentos, material de consumo e medicamentos, divulgação etc.) e o resultado medido em unidade monetária alcançado em cada uma das intervenções (o recurso financeiro economizado pela não utilização de serviços de saúde e social para o acompanhamento e atenção do parto, os cuidados com a criança, os custos da exclusão social etc.). A opção será pela alternativa de menor custo de investimento desde que assegurado o melhor resultado financeiro.

Para evitar outras interpretações, vamos definir aqui os conceitos mais utilizados, numa perspectiva econômica. Para saber sobre outros termos pertinentes à avaliação econômica, consulte o Anexo 4. Deste modo:

EFETIVIDADE _ é a conseqüência produzida por um produto ou tecnologia aplicada em condições reais. Deste modo, a efetividade está relacionada aos resultados produzidos num contexto social específico, que devem ser os mais amplos possíveis.

EFICIÊNCIA – é o resultado da relação obtida entre custos e produtos.

EFICÁCIA _ são os resultados obtidos em curto prazo.

BENEFÍCIO _ é qualquer ganho ou efeito positivo.

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